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　　醫(yī)藥網(wǎng)12月28日訊　連續(xù)第三日，央視利用專題時間報道藥價和醫(yī)改——這一次，隆重推出的是三明。

　　12月26日晚，央視《焦點訪談》播出《“三醫(yī)聯(lián)動”向醫(yī)療痼疾開刀》，介紹了正在福建三明進行中的三醫(yī)聯(lián)動改革。

　　此前兩天，央視分別以專題新聞報道了《高回扣下的高藥價》、《向高價醫(yī)療耗材說不》，第三波報道從輿論監(jiān)督轉(zhuǎn)向正面宣傳，三明模式所探索的“兩票制”，以及作為“三醫(yī)聯(lián)動的改革探索”成績和地位被這一系列對比報道再次強調(diào)。

　　而在此輪“重火力”連續(xù)報道之下，三明模式向全國的全面推開或許已經(jīng)近在眼前。

　　 “‘騰籠換鳥’讓醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了大幅度變化。以三明市將樂縣醫(yī)院為例，改革前，藥品耗材收入占總收入的六成左右，醫(yī)務(wù)性收入只占四成。到2015年，這一比例則顛倒為四六開。2016年1到11月份，醫(yī)務(wù)性收入進一步上升到71.1%。伴隨著收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，三明市對醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度也進行了顛覆式的改革，推行全員目標(biāo)年薪制，舊有的逐利機制被徹底廢除�！啊�(jié)目強調(diào)。

　　事實上，此前三明模式已經(jīng)多次在《新聞聯(lián)播》播出介紹，主管部門也多次發(fā)聲支持三明模式并將其推向全國。

　　2016年4月，國家衛(wèi)計委就2015年深化醫(yī)改工作進展和2016年深化醫(yī)改重點工作任務(wù)舉行醫(yī)改專題新聞發(fā)布會，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年表示，城市公立醫(yī)院改革從17個、到去年底100個試點——其中，“三醫(yī)聯(lián)動”的改革，比如福建的三明市的經(jīng)驗是可圈可點的，衛(wèi)計委認為要在全國推廣。

　　11月8日，中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳又轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，核心內(nèi)容就是推廣各地醫(yī)改試點中總結(jié)出來的“8個方面、24條經(jīng)驗”，這些經(jīng)驗來自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建、青海等，其中“福建省三明市”被單列出來，并放在了最前面，三明模式之于醫(yī)改的重要地位，不言而喻。

　　這樣明確的信號釋放下，對藥企來說，流通環(huán)節(jié)被大幅擠掉水分勢必躲不過去，在目前中標(biāo)價已經(jīng)被擠壓的狀況下，進一步的價格縮水也是一定，競爭激烈缺乏核心產(chǎn)品競爭力的藥企將成為最先被波及的群體，細分領(lǐng)域的競爭將加劇，行業(yè)座次格局也將重新分配。

　　以下為央視網(wǎng)整理的26日《焦點訪談》內(nèi)容：

　　近三年來，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組有六次會議都曾聚焦醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。對于人民群眾格外關(guān)心的醫(yī)藥衛(wèi)生問題專門出臺了五份文件。2015年年底，更是明確提出要推動實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，就是醫(yī)改頂層設(shè)計的新思路，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動改革成為關(guān)鍵。福建三明在早些時候就開展了三醫(yī)聯(lián)動的基層改革探索實踐，三醫(yī)之間聯(lián)動什么？如何聯(lián)動？如何解決群眾關(guān)心的看病就醫(yī)中的突出問題呢？

　　在福建省三明市將樂縣醫(yī)院，黃林新醫(yī)生正在做一臺骨科手術(shù)。三明進行的醫(yī)改到底改變了些什么？先來看看圍繞這臺手術(shù)的三個價格變化，第一個是手術(shù)用的耗材——用于固定的髓內(nèi)釘。醫(yī)生：“過去耗材是平均17000元左右，現(xiàn)在大概是9500元到9700元�！�

　　第二個數(shù)字，來看看醫(yī)生的手術(shù)費有沒有變化。醫(yī)生：“過去這項手術(shù)的費用是一千四百多，現(xiàn)在是兩千零幾，提高了45%的手術(shù)費用�！�

　　第三個數(shù)字，當(dāng)然也是老百姓最關(guān)心的，那就是全部算下來，患者要從自己腰包里掏出來的錢是多了還是少了呢？醫(yī)生：“原來患者自付12000元，現(xiàn)在自付6000元。"

　　從這些數(shù)字上看，耗材的價格降了，醫(yī)生的勞動比以前值錢了，患者的負擔(dān)減輕了。雖然不同的患者因為病情不一樣，用的藥不一樣，數(shù)據(jù)未必都一樣，但這樣的變化方向卻是改革前不可能出現(xiàn)的。曾經(jīng)，三明市也和全國大多數(shù)地方一樣躲不開這三個字：看病貴。

　　為什么看病越來越貴？三明認為，這其中最主要的矛盾就是藥價中的水分太高，利益鏈條太長。

　　一般情況下，走醫(yī)院銷售途徑的藥品和耗材出廠后，會經(jīng)過全國總代——省代——區(qū)代——臨床代表，最后用于患者。除了各環(huán)節(jié)層層加價，在各地的招標(biāo)中，銷售方往往還要把藥價中的水分留足了，以騰出空間給醫(yī)生回扣。當(dāng)然，不是所有藥品都有回扣，更不是所有醫(yī)生都在賺回扣，但是，這種現(xiàn)象在全國卻有一定的普遍性。藥價高了，最終花錢買單的是誰呢？一是醫(yī)保基金，再就是患者的自費部分�？墒秦撠�(zé)招標(biāo)定價的不用買單，買單的這兩方卻都管不了藥價，而對于醫(yī)院來說，藥價高并不會增加成本。相反，基于改革前的工資制度，賣的藥越貴、越多，越會增加醫(yī)院和醫(yī)生的收入。

　　在藥價的利益鏈條和不合理的體制機制綜合作用下，藥價越來越貴，患者和醫(yī)�；鸬呢摀�(dān)也越來越重。三明市2010年實行職工醫(yī)保的全市統(tǒng)籌，當(dāng)年就收不抵支1.4億，第二年更是上升到2.08億，還欠了醫(yī)院1700多萬。問題倒逼改革，三明的思路就是，既然醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的問題是相互作用的，就必須聯(lián)動起來改革，而且要先拿政府管理體制開刀。

　　拿藥品來舉例，藥品出廠價歸物價局管，進入醫(yī)院前的藥品招標(biāo)歸衛(wèi)計委管，在藥品支付中涉及醫(yī)保的歸人社部管，藥品生產(chǎn)及質(zhì)量管理又屬于食品藥品監(jiān)管部門，等等。三醫(yī)加起來涉及的部門就更是眾多。

　　四年前，時任三明市副市長的詹積富有了一個新職位，三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革小組組長。三明醫(yī)改邁開第一步，這個剛剛成立的新部門，卻有著和醫(yī)改相關(guān)的其它部門都望塵莫及的權(quán)力。

　　有了統(tǒng)一的指揮棒，就不怕形不成合力。那么，改革要向何處去呢？中央深改小組第十一次會議曾提出，要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，破除公立醫(yī)院逐利機制。福建三明按照三回歸的目標(biāo)發(fā)力：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、讓醫(yī)生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能。一方面，當(dāng)?shù)卣鞔_自身的辦醫(yī)責(zé)任，拿出真金白銀投入公立醫(yī)院建設(shè)和重點學(xué)科發(fā)展等；另一方面就是向虛高的藥價開刀。

　　看病越來越貴，這里面的一個核心矛盾就是買單的點不了菜。按理說，掏錢的人是最有動力壓縮成本的，可他偏偏做不了主。而為你開藥的人卻可能因為開的藥貴、開的量多而受益。這看病的費用怎么能輕易降下來呢？

　　為此，2013年，三明市實行三保合一，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成新的醫(yī)管中心，并賦予它許多新的權(quán)力，包括藥品集中采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)療行為監(jiān)管等。

　　有了采購權(quán)以后，醫(yī)管中心會把市里所有公立醫(yī)療機構(gòu)打包，并聯(lián)合其它一些城市，統(tǒng)一進行聯(lián)合限價采購，以量壓價，低價中標(biāo)。藥品耗材從出廠到進入醫(yī)院，中間只有一個物流環(huán)節(jié)，整個流程只能開兩次發(fā)票，原有利益鏈條被切斷。同時，實行一個品種兩個規(guī)格，防止醫(yī)生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種。

　　在藥品流通新的鏈條中，醫(yī)院和供藥方之間不再有直接的資金往來，它們現(xiàn)在只需要“點菜”，也就是我需要哪些藥和耗材，把通用名報給醫(yī)管中心即可。這樣的改革到底能擠出多少藥價中的水分呢？根據(jù)三明提供的數(shù)字，目前，藥品價格總體下降30%。再加上三明市把藥品進入醫(yī)院后的15%加成也全部取消，患者負擔(dān)有所減輕。

　　藥價雖然降了，但阻力也隨之而來。因為三明的采購體量小，還不到全國的千分之一，議價能力較差。一些藥企不愿為了三明放棄全國，甚至出現(xiàn)了部分優(yōu)質(zhì)藥品退出三明市場的情況。

　　為了打破孤島效應(yīng)，三明已與部分城市形成了采購聯(lián)盟，爭取以量換價，但進一步改革的空間會有多大，仍需博弈。

　　藥價降了，醫(yī)院和醫(yī)生的收入難免降低，這會不會影響到醫(yī)生的積極性呢？三明醫(yī)改考慮到這一點，醫(yī)藥和醫(yī)療改革聯(lián)動進行。

　　前面說到，新的醫(yī)管中心被賦予很多新權(quán)力，除了采購權(quán)，還有從物價局并過來的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的權(quán)力。從藥價中擠出了水分，實現(xiàn)了扭虧為盈，醫(yī)管中心就有錢來補貼醫(yī)療服務(wù)。像是手術(shù)、診察護理，所有這些體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值的，收費都隨著醫(yī)�；鸬慕Y(jié)余而陸續(xù)提高，他們稱之為“騰籠換鳥”。

　　 “騰籠換鳥”讓醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了大幅度變化。以三明市將樂縣醫(yī)院為例，改革前，藥品耗材收入占總收入的六成左右，醫(yī)務(wù)性收入只占四成。到2015年，這一比例則顛倒為四六開。2016年1到11月份，醫(yī)務(wù)性收入進一步上升到71.1%。伴隨著收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，三明市對醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度也進行了顛覆式的改革，推行全員目標(biāo)年薪制，舊有的逐利機制被徹底廢除。

　　破除逐利機制，要砍掉的只是不正當(dāng)?shù)睦�，對醫(yī)務(wù)人員的勞動價值反而要格外尊重。參照國際慣例，三明制訂的年薪標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)?shù)厣鐣䦛徫黄骄べY的兩到三倍。以尤溪縣醫(yī)院為例，2015年，該院人均年薪11.6萬，相當(dāng)于尤溪縣事業(yè)單位干部職工平均崗位工資的2.5倍。

　　記者了解到，并不是所有的醫(yī)生都能全額拿到目標(biāo)年薪，但總體上，醫(yī)生的陽光收入平均比改革前翻了一番以上。而收入來源的變化也在直接影響醫(yī)生的診療行為。

　　從藥價中擠出來的水分，除了用來補貼醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)管中心還用來擴大報銷范圍，提高報銷比例等。比如說，雖然以前掛號費大多只有幾塊錢，現(xiàn)在門診診察費提高到18到48元不等，但醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高到18元。只掛普通號的話，并不會多花錢。基金有結(jié)余的話，還會對部分符合條件的患者進行額外的補助，進一步減輕患者的負擔(dān)。

　　福建三明打破原有的醫(yī)療管理和運行格局，進行三醫(yī)聯(lián)動的改革探索，比如改革醫(yī)保的支付制度，實行按病種付費，醫(yī)生就不會輕易開出大處方，同時要切斷藥品與醫(yī)院的利益鏈條，這樣都會大大減輕患者負擔(dān)，也使醫(yī)院、醫(yī)生、藥品向該有的定位逐步回歸。目前三明醫(yī)改已經(jīng)開始從市到村進行“四級聯(lián)推”，并在福建省內(nèi)逐步推廣。醫(yī)藥衛(wèi)生改革涉及到的部門很多，涉及到的利益主體也多，如何“握指成拳，合力攻堅”，需要不斷深入探索。

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