醫藥網1月11日訊 藥品購銷“兩票制”改革正式啟幕。
2017年1月9日八部委正式印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫改辦發〔2016〕4號，通知簽署日期2016年12月26日，以下簡稱“實施意見”，）中，明確提出公立醫療機構藥品采購中要逐步實行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，11個綜合醫改試點省和200個公立醫院改革試點城市的公立醫療機構將要率先執行“兩票制”，其他地區鼓勵推行“兩票制”，爭取2018年在全國推開。
此通知的落地，意味著2016年4月6日國務院常務會議審議深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務所要求“推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的‘兩票制’”的執行細則已出臺，藥品購銷“兩票制”改革正式開始。
A【商業流通】
怎樣的集中度提高及下一步
市場選擇而非行政干預
“兩票制”實施后，藥品商業流通會發生什么呢？“兩票制”是否就能提高流通行業的集中度？商業企業下一步該如何轉型和布局？
為此，我們有必要回顧一下“先行者”福建省的情況。福建作為全國第一個執行“兩票制”的省份，2009年實施“兩票制”后，全省配送企業洗牌效應顯著：配送企業數量由原來的200多家減少到62家，藥品配送企業的集中度提高；基本藥物的配送費用由原來的5%～8%降低為3%～5%，終端藥價也隨配送費用的降低而下降。
根據福建省醫保辦張煊華處長的經驗介紹，福建提高流通行業的集中度的關鍵在限制流通企業的牌照數，福建省基本藥物的配送企業只有11家，每個采購片區的配送企業不能超過10家，通過行政手段強迫流通企業的競爭寡頭化，推動原有的區域性配送轉變為現在的省級統一配送。
以行政手段強迫這些獲得寡頭資源的配送企業降配送價，此項政策的思維與降價換量的政策思路相近。但是，從市場競爭的角度而言，這種集中度并不是市場選擇的結果。
國家更認可的是通過市場競爭（即生產企業或醫療機構的選擇，以及流通企業內部成長需求）來推動流通行業的洗牌。八部委“實施意見”并沒有提及限制各省市配送企業數的要求。“實施意見”更多是從藥品可及性出發，創造條件支持“兩票制”的落實，并且要求各部委加快清理和廢止在企業開辦登記、藥品采購、跨區域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業健康發展的不合理政策和規定。這已經表明國家支持市場化競爭的態度。“實施意見”對地方政府的要求中，同樣也可以看到國家支持市場競爭的意志——地方政府支持網絡體系全、質量信譽好、配送能力強的大型藥品流通企業到當地開展藥品配送工作。
從外部需求而言，若沒有行政的干預，對于配送企業的選擇，多數生產企業或醫療機構會選擇合規且票務穩定的流通大企業，畢竟醫藥商業長期承擔了替醫院墊資、幫企業收回款的財務功能。
中小流通企業的出路
“兩票制”的推行，短期內最受影響的必然是中小流通企業，留給他們抱團聯盟或與抱大商業“大腿”的窗口期也越來越短了。而2016年12月29日商務部發布《全國藥品流通行業發展規劃（2016-2020年）》（即流通行業“十三五”規劃）是支持中小型藥品流通企業通過發展采購聯盟和藥店聯盟抱團取暖的，采購聯盟主要是以聯購分銷、統一配送等方式降低經營成本，并提高組織化程度；中小型藥品流通企業和藥店聯盟則是往批零一體化、連鎖化經營方向發展多業態混合經營。
中小型藥品流通企業應考慮如何順應“兩票制”改革所提出的區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”的需求。例如中小型藥品流通企業渠道再下沉，針對特別偏遠、交通不便的鄉（鎮）、村醫療衛生機構配送藥品。在這些區域，“實施意見”允許藥品流通企業中可在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應。
總而言之，中小型藥品流通企業的轉型只能向專業化、特色化服務方向發展，以滿足多層次市場需求為立足點才能在未來贏得競爭。
大型流通企業布局的關鍵點
相對于中小型藥品流通企業，大型藥品流通企業內生成長的手段更多，可以通過兼并重組、上市融資、發行債券等多種方式加快實現規模化、集約化和現代化經營。就“兩票制”改革要求而言，實力雄厚、管理規范、信譽度高的大型藥品流通企業可通過建設全國性、區域性的藥品物流園區和配送中心提高競爭門檻，特別是在物流配送能力薄弱的地區整合、改造及新建具有一定輻射能力的藥品物流配送中心。
“實施意見”將放開藥品流通企業異地建倉的限制，這意味著通過整合倉儲資源和運輸資源，特別是完成多倉協同配送布局，也是全國性、區域性大型骨干藥品流通企業未來戰略布局的關鍵點。
顛覆的邊緣來自外部
值得注意的是，針對城鄉結合，國家是支持郵政企業、快遞企業發揮其寄遞網絡優勢，以實現藥品流通對基層的有效覆蓋。國家推動藥品流通行業的集中度提高，根本目的還是在于降低配送費用，藥品配送企業間的競爭不應僅局限于醫藥行業，顛覆的邊緣往往來自外部。若不考慮醫院漫長回款期所帶來的財務成本壓力和藥學專業服務的需求，順豐、圓通、申通等快遞企業一旦通過并購等形式獲得醫藥流通牌照，將有可能打破目前的競爭格局，對于此類成本嚴格控制的企業，3%的配送費用也是有利可圖的。
最終，根據流通行業“十三五”發展規劃，我國將逐步構建以大型骨干企業為主體、中小型企業為配套補充的現代藥品流通網絡：培育形成一批網絡覆蓋全國、集約化和信息化程度較高的大型藥品流通企業。藥品批發百強企業年銷售額占藥品批發市場總額90%以上；藥品零售百強企業年銷售額占藥品零售市場總額40%以上；藥品零售連鎖率達50%以上。
B【生產企業】
全鏈審視下的盈利模式調整
“兩票制”對生產企業而言，首當其沖的挑戰就是出廠價格要被稅務總局2015年起開始推行的增值稅發票管理系統管控，藥品價格將更透明。自2017年1月1日起，所有人都可以登陸增值稅發票查驗平臺進行發票查驗，平臺將提供包括清單在內的全票面信息的查驗，如以醫院購進藥品發票為例，可以通過查驗平臺對發票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規格型號、數量、單價、金額等內容進行全面的查驗。
這意味著稅務部門可以監測藥品從生產廠家到醫院進貨出貨是否按規定開“兩票”了，還可以收集藥品各環節的價格，以及開兩票時每一票加價的幅度。這將有利于政府部門及時發現一些違法違規的開票，給予打擊處理。
對于生產企業而言，營銷市場費用、研發費用等費用的發票也同樣透明化。此外，生產企業還將要面對醫保支付價等參考藥品出廠價格的政策連鎖反應。
鑒于藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）可視同生產企業，生產企業通過并購兼并或控股商業公司，可以獲得更高的自由度。
在“兩票制”推動下，藥品流通行業的變革、藥品降價趨勢以及“營改增”的稅務風險，必然會促使醫藥行業產業鏈重新調整利潤分布。值得注意的是，衛計委及相關部門已密切關注“兩票制”下無法過票洗錢而改為生產企業高價出票，以廣告公司、會議公司等提供的虛假會議、廣告發票從生產企業新的洗錢方式。因此，在藥品價格下行背景下，按照以往的模式分配銷售管理成本已不可行，生產企業應根據整體藥品盈利模式的變化而進行業務布局調整，譬如根據自身產品的屬性重新審視其進入藥品零售市場的可行性。
隨著流通企業信息化發展，為了加快資金的流通速度和降低藥品流通成本費用，生產企業和醫療機構將越來越追求“零庫存”，生產、流通和醫院等環節的藥品庫存量將逐步下降。流通企業集中度提高意味著優質的流通企業在產業鏈中具談判價格的優勢，生產企業需要滿足藥品流通企業對藥品安全性的需求，應盡早實行“一致性評價”“中成藥再評價”等標準化生產和包裝管理，以保證自己產品能夠進入現代物流配送系統。
“兩票制”對于代理制生產企業來說影響最大。代理制生產企業由于無法長期自組營銷隊伍，自由藥品銷售從業人員眾多，以往生產企業的管理較為松散，“兩票制”加“營改增”將迫使以往“掛靠”的自由藥品銷售從業人員的收入陽光化，代理制生產企業在成本壓力下將會往扁平化渠道模式發展。
結論<<<
“兩票制”作為2017年醫藥行業首個發布的重大政策，其實施的目標主要在于降低虛高的藥價。“兩票制”短期影響更多表現在流通企業和生產企業的利潤降低，長期影響在于整個產業鏈利潤分布的改變。
流通企業和生產企業應基于“兩票制”變革的需求出發，對自己重新定位積極面對。“兩票制”政策經過8個月的醞釀，行業“兩票制”和“營改增”培訓課程也快上五輪了。政策已經確定落地，既然國家政策是以加快行業優勝劣汰為導向，那么流通企業和生產企業在合法合規的前提下增加自身專業競爭力才是王道。 |
